XX同志，19XX年XX月出生，20XX年XX月入党，现任XX县（区）XX乡（镇）XX职务。该同志始终认真履行XX第一责任人职责，牢记初心使命，坚持树立政治自觉、思想自觉、行动自觉，把自觉接受群众监督作为锤炼党性的重要方式。严格落实“三会一课”制度，积极参加每月主题党日活动，按时缴纳党费，认真听取、虚心接受同志们的批评意见。该同志能够自觉遵守党的章程和其他党内法规，密切联系群众，履行党员义务，执行党的路线方针政策，与党中央保持一致，维护党中央的权威，坚决执行党中央、上级组织和本组织的决议、决定及工作部署。该同志能够重视和支持XX党支部的工作，认真履行“一岗双责”，严守党的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律等，自觉参加党内集中学习教育，很好地发挥了党员先锋模范作用。
中共XXX县（区）XX乡（镇）XX支部委员会
20XX年XX月XX日
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